【必读】术前讨论记录、术前小结的书写规范探讨

对于术前讨论、术前小结哪个先哪个后？可能各医院有各医院的做法。这里结合相关规范、制度做些思考。

1）按《病历书写基本规范》（2010）第22条（十一）术前小结……（十二）术前讨论…… 似乎术前小结在前，术前讨论记录在后，也有专家是这样提的（说不定还是规范起草人的初衷）。

2）曾有专家这样解释“术前小结在前”：经治医师（或手术者）在患者手术前对患者病情进行分析评估总结，提出拟施手术名称、方式等，如果病情较重或手术难度较大，则提出进行术前讨论，所以术前小结要先于术前讨论记录。

3）在卫健委2018“十八项核心制度要点”发布前，各医院对一级、二级手术是不要求“术前讨论”的（至少多数医院是），那一级、二级手术就只有术前小结。

4）术前小结、术前讨论都是病程记录的一部分（均属于《基本规范》第22条），因此，我们的术前讨论并没有设独立页（科室另有术前讨论记录本）。但《医疗机构病历管理规范》（2013）第9条、第10条的病历（案）排序：……病程记录、术前讨论记录、……，似乎术前讨论记录是设置独立页的。

5）再看《核心制度要点》：除以紧急抢救生命为主的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论。（注意：如部分“急性阑尾炎”的急诊手术也是不属于“以紧急抢救生命为主的急诊手术”，这部分也是要术前讨论的）。因此，多数住院手术都要有术前讨论和术前小结。只有“以抢救生命为主的急诊手术”没有术前讨论，但结合《基本规范》仍要有术前小结。《核心制度要点释义》也没有规定术前讨论要“另页书写”，也没有提及术前小结的相关要求。

个人更倾向先讨论再小结。

经治医师和上级医师在评估病情后提出手术意见，病程中可书写类似“.…..，根据……病情，结合……诊疗规范，建议手术治疗（或手术治疗为主等），拟...月…日开展术前讨论。”还可以根据手术难度等提出“进行手术组讨论或全科讨论或MDT”。然后是术前讨论，讨论后与患方沟通，患方同意手术，签署手术知情同意书。确定手术时间等准备之后再写术前小结。

术前小结除《基本规范》要求的内容，还要注明患者已签署手术知情同意书、输血知情同意书等，这也是医师术前准备核查的内容：有无签署知情同意书、同意书签署是否是患者或委托人（监护人）、术前的相关检查、检验是否完成等等。

卫健委修订《病历书写基本规范》《病历管理规定》时是否应该考虑这些问题。返回搜狐，查看更多